Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно – состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденным Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (до 1 июля 2017 года действовали критерии, утвержденные Приказом Минздрава России от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Подробнее об этом читайте в статье «Критерии оценки качества медицинской помощи»).

А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы “Медицинское свидетельство о смерти”, а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Для чего нужна медицинская справка 027/у

Основное предназначение медицинской справки формы 027/у – официальное документальное подтверждения факта отсутствия гражданина по уважительной причине.

Предоставляется документ по месту требования:

• учебное заведение;
• место трудоустройства;
• учреждение детского дошкольного образования.

В общих чертах, документ формы 027/у – это выписка из медицинской карты пациента.

Чаще всего необходимость ее предоставления обусловлен следующими обстоятельствами:

• подтверждение факта наличия уважительной причины для прогула работы. Справка в данном случае предоставляется работодателю;
• регистрация факта наступления страхового случая. Документ передается страховщикам для назначения застрахованному соответствующей выплаты;
• подтверждение факта наличия проблем со здоровьем, вследствие которых на определенный промежуток времени школьника/студента необходимо освободить от физических нагрузок или снизить их интенсивность. В данном случае справка предоставляется в учебное заведение;
• регистрация факта смерти и получение соответствующего свидетельства. При таких обстоятельствах документ передается сотрудникам ЗАГСа.

Список мест для предоставления справки не ограничен никакими рамками. На ней, чаще всего, так и указывается – для предоставления по месту требования. Она может предоставляться даже в другое медицинское учреждение. К примеру, при переводе на лечение из одной больницы в другую. При получении инвалидности данный вид справки подлежит рассмотрению.

Важно понимать, что форма 027/у – документ, носящий достаточно серьезный характер. По этой причине подходить к процессу его оформление необходимо с особой внимательностью

Как заполнить

• инициалы и адрес проживания пациента;
• дата рождения гражданина, которому выдается бланк;
• место учебы или работы – в зависимости от необходимости предоставления документа;
• дата начала лечения (если таковое производилось и человек отсутствовал более, чем 1 день);
• характеристики заболевания – диагноз, возможные осложнения, которые могут развиться на его фоне;
• результаты медицинских обследований и др.

На обратной стороне внизу документа медицинский специалист, его оформивший, ставит дату заполнения и личную подпись с расшифровкой.

Где получить медсправку?

Справка 027/у выдается в медицинском учреждении, в которое обращался пациент. Для ее оформления отведен определенный промежуток времени – не более 14 дней.

В большинстве случаев оформление документа не занимает много времени, и он выдается в день выписки. С целью быстрого получения пациенты часто обращаются за ее оформлением в частные организации.

Получить справку указанного образца можно в медицинском учреждении, прикрепленном к адресу места жительства пациента. Также при необходимости больной может обратиться с любую другую государственную организацию.

Бланк 027/у выдается там, где человек проходил амбулаторное лечение или обратился за соответствующей помощью. К примеру, документ можно получиться в городской больнице, районной поликлинике или частном учреждении, классифицирующимся на оказании медицинских услуг.

Оформлением документа, как правило, занимается лечащий врач пациента. Он как никто знает, какую информацию внести в бланк, так как в курсе результатов проводимых исследований, диагнозе и лечения обратившегося.

Образец заявления на выдачу выписки из амбулаторной карты

ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»

 от ФИО, адрес, телефон

о здоровье пациента

    с декабря 2017 г. по июль 2018 г. я получал медицинские услуги в Вашем лечебном учреждении.

   На основании статьи 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I, согласно которой «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья…»,

Прошу предоставить копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья, включая:

1. Копию всей «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма 025/у), включая результаты проведенных мне диагностических и лабораторных исследований;
2. Выкопировку из журнала учета работы процедурного кабинета или иного манипуляционного кабинета, в котором ведется учет поставленных инъекции, проведенных перевязок, обработки ран, манипуляций (форма 029/у или иная произвольная форма);
3. Копии протоколов и заключений врачебных комиссии (как очных, так и заочных), проведенных по вопросам моего здоровья;
4. Копии всех информированных согласий, отказов и прочих документов информационного характера, подписанных мною;
5. Перечень согласованных со мной видов оказанных медицинских услуг;
6. Акты выполненных в отношении меня медицинских услуг;
7. Перечень утвержденных медицинских стандартов и медицинских технологий оказанных мне медицинских услуг.
8. Информацию о причине появления после операции инородного тела линейной формы 15*3 мм +3000HU (металлическая плотность), которое впоследствии было удалено путем повторной операции в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1».

   На основании п. 10 и п. 13 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.1996г. № 27), согласно которым «медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о …перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, … а также сведения о квалификации и сертификации специалистов»,  «потребители, пользующиеся платными медицинским услугами, вправе требовать сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги»,  а также на основании ст. 8, 9, 10, 12, 33 Закона РФ «О защите прав потребителей» № 2300-I от 07.02.1992г., прошу предоставить:

1. Копии лицензии на осуществление медицинской деятельности с соответствующими приложениями (содержащими номенклатуру работ и услуг);
2. Копии документов (или подробные сведения) об образовании моего лечащего врача, включая сведения о получении диплома об окончании высшего учебного медицинского учреждения, сведения о получении послевузовского образования (интернатура, ординатура), прохождении профессиональной переподготовки, получении сертификата, повышения квалификации за последние 5 лет.

 Данные документы прошу предоставить в течении 10 дней.

   В случае отказа в предоставлении мне информации и нарушении моих законных прав, я буду вынужден обратиться в надзорные органы, прокуратуру, либо в суд (в т.ч. все это Вам поможет сделать наш юрист в медицинской сфере: профессионально, на выгодных условиях и в срок).

Дата, подпись           

Автор статьи:

адвокат, управляющий партнер АБ “Кацайлиди и партнеры”

Требования к оформлению медкарты

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача; не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).

Тонкости получения документации в медицинском учреждении

   В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.

   Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает

Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты

На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:

• печатью медорганизации в соответствии с корешком;
• датой выдачи копии;
• количеством листов в документе;
• подписью заведующего клиникой.

   Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.

Право пациента на получение информации, содержащейся в амбулаторной карте

Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. С 27 ноября 2016 года порядок ознакомления с медицинской документацией осуществляется на основании Приказа Минздрава России от 29.06.2016 № 425н (Более подробно о данном документе читайте в статье: «Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией»).

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным – его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан

В каких случаях необходим документ

По сути, эта справка является своеобразной выпиской из медицинской карты пациента. Обычно она необходима для предъявления в какую-либо организацию:

1. По месту работы. Справка является подтверждением того, что сотрудник отсутствует по уважительным причинам, и при этом ему все равно полагается начисление заработной платы.
2. Страховщикам. Это необходимо при возникновении страхового случая. Справка подтвердит, что жизнь и здоровье страхователя были под угрозой, поэтому он может рассчитывать на страховые выплаты.
3. В учебное заведение. На основании этой справки ученик имеет право законно пропускать занятия. Кроме этого, с ее помощью можно взять академический отпуск по причине плохого здоровья. При необходимости по этой справке можно добиться снижения физических нагрузок или полного освобождения от уроков физкультуры.
4. В другую лечебницу. Обычно это необходимо в том случае, когда пациент переводится из одной больницы в другую. Если пациент получает группу инвалидности, эта справка также подлежит рассмотрению.
5. В ЗАГС. На основании этой справки здесь выдается свидетельство о смерти.

Кто может выдать медицинскую справку по форме 027/у

Однако сегодня имеется возможность обратиться в частные клиники, которые имеют соответствующие лицензии. В этом случае пациенту необходимо взять с собой амбулаторную карту и гражданский паспорт. Опытный специалист, тщательно изучив заболевание пациента, сможет выписать данную справку.

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Порядок заполнения амбулаторной карты

Амбулаторная карта формы № 025/у должна быть в обязательном порядке заведена на каждого пациента в момент его первого обращения в медицинское учреждение.

Существует несколько общепринятых правил ведения документа:

• все записи должны быть строго в хронологическом порядке;
• все графы обязательны к заполнению;
• внесение записей в карту осуществляется при каждом посещении пациента;
• записи выполняются только на русском языке (исключением являются наименования лекарственных препаратов, которые разрешается прописывать на латинском языке);
• недопустимо небрежное ведение записей и применение неутвержденных сокращений;
• все необходимые исправления должны быть удостоверены подписью врача, при этом ошибочная запись должна быть читабельна;
• формулировка диагноза должна быть по МКБ-10;
• для пациентов льготных категорий рецепты выписываются в трех экземплярах, один из них вклеивается в карту.

Также в обязательном порядке в документе отражается факт получения от человека информированного добровольного согласия на медицинские процедуры или отказ от них. При необходимости внесения в карту дополнительной записи врач должен прописать рядом с ней дату и время, а также закрепить изменения своей подписью.

На титульный лист медкарты заносится следующая информация:

• полное наименование медорганизации;
• код ОГРН клиники;
• порядковый индивидуальный номер карты;
• дата заполнения формы;
• ФИО, пол, дата рождения и место прописки пациента на основании паспорта;
• серия и номер полиса ОМС;
• наименование страховой организации;
• номер и серия паспорта пациента;
• семейное положение гражданина, образование, место работы (данные указываются со слов пациента или его родственника).

В случае, если человек имеет право на получение каких-либо социальных услуг или льгот, на карту наносится маркировка литерой «Л» около порядкового номера документа, а на титульном листе в графе №10 прописывается непосредственный код категории («1» — инвалид военных действий, «2» — участник ВОВ и т.д.),

Также вносятся данные о группе крови пациента, Rh-факторе и выявленных аллергических реакциях. 

Иные записи в документе осуществляются только врачами. Медработники со средним профобразованием, ведущие самостоятельный прием, могут заполнять только журнал учета пациентов.

В лист записи заключительных диагнозов в хронологическом порядке вносятся все впервые или повторно установленные уточненные диагнозы с указанием ФИО врача.

Лечащий врач заполняет форму п.24, где указывает следующие сведения:

• дата и место осмотра;
• врачебную специальность;
• жалобы пациента;
• собранный анамнез заболевания и жизни больного;
• объективные данные;
• основной диагноз, а при наличии — сопутствующий;
• осложнения;
• группу здоровья;
• принадлежность к диспансерному учету;
• все назначенные исследования, консультативные приемы, лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры;
• сведения о листке нетрудоспособности, если проводилось его оформление;
• льготные рецепты при их выдаче;
• отметка о получении от человека информированного добровольного согласия на необходимые медицинские манипуляции или отказ от них;
• данные наблюдения в динамике.

В случае длительного лечения врач через каждые 2 недели заполняет этапный эпикриз, где кроме общей информации детализировано описывается весь лечебный процесс. Оценивается его эффективность и даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения.

Аналогичное содержание имеют разделы консультации заведующего отделением и заключения врачебной комиссии. Информация о госпитализациях, данные о выполненных операциях и графа учета доз облучения представляют собой таблицы, заполнение которых должно проводиться в хронологической последовательности. Все результаты исследований необходимо подклеивать на соответствующие листы карты.

При выбывании пациента из района обслуживания медучреждения заполняется эпикриз и выдается ему на руки, либо переправляется в организацию по месту дальнейшего наблюдения. В случае смерти человека заполняется посмертный эпикриз.

Действующая форма карты

В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.

Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов. Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.